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Nombre (requerido) Número identificación (requerido) Tu correo electrónico (requerido) Tu teléfono (requerido) ¿Cúal es su aseguradora? (requerido) —Por favor, elige una opción—ParticularColsanitasMedisanitasSura PólizaColmédicaAllianzCoomeva MPSeg Bolívar MPAxa Colpatria MPMedplusLiberty PólizaPanamerican LifeEPS SánitasAxa Colpatria ARLOtro Añade la orden de autorización para Cirujano (requerido) Tipo archivos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Tamaño límite archivo: 4MB Añade la orden de autorización para Anestesiólogo Tipo archivos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Tamaño límite archivo: 4MB Añade la orden de autorización para Clínica Tipo archivos permitidos: jpg, jpeg, png, pdf, doc, docx Tamaño límite archivo: 4MB ¿En cúal Clínica se realizará el procedimiento? (requerido) Clínica IberoaméricaClínica PortoazulClínica del CaribeClínica del CarmenClínica de la Costa ¿Ya fue valorad@ por anestesilogía? SíNoNo aplica ¿Qué fecha estimada de cirugía?* (requerido) *Fecha puede variar según disponibilidad de cupos y agenda Observaciones
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